继《国家基本药物目录》8月份公布之后，10月2日国家发改委公布了国家基本药物的零售指导价格。对比国家基本药物的指导价格变化，新价格同现行规定价格相比，有大约45%的药品降价，平均降幅约12%；另有近五成药物价格未做调整；而部分短缺药品价格则有所提高。

　　至此，国家基本医药目录和价格总体成形，标志着国家医药体制改革开始向纵深挺进。从已经公布的相关措施看，降低百姓的医药负担是最主要的改革宗旨。也正因此，通过厘清基本药物目录乃至较大比例降低基本药物价格，才会成为医药体制改革的试水之举。围绕基本药物的限、降价措施能够减轻公众的医药开支负担，理应视为医药体制改革的积极进步。而更进一步的观察显示，基本药物价格调降还只是整个医药体制改革的第一步，未来更为艰巨的改革措施还有待推进。 

　　单纯就药品降价举措而言，其实之前并不乏见，甚至可以说是一项常态措施。自1997年以来，我国共计实施过多达24次药品降价行为，平均降幅在15%-20%，理论累积总降价金额高达数百亿元。但现实的问题是，降价之后的结果却并不理想。一些药品生产企业因为利润大幅下降而对降价药断货，并以不同剂型、不同包装的同类高价药品取而代之。因此，每次降价后都会有一些常见药品消失，之后会有一些新名称的药品“面世”，成分与此前消失的药品大同小异，但药价却高了许多，降价政策难以让病患得到实惠。

　　或许正是吸取了之前降价令屡屡落空的教训，此次相关部门选择先行厘定基本药物目录，然后才采取全面降价或限价措施。因为企业所产药物一旦被基本药物目录限定，就很难再随意以“换包装”的形式逃避降价令，的确有助于让降价行为惠及公众。但需要提及的是，这并不能够保证降价措施的持久性，事实上决定降价基本药物长期供应的关键，除了目录本身被厘定外，还需要医疗机构以及医药生产企业的共同积极配合。从这个意义上讲，基本药品价格的确定更标志着下一步改革推进措施的开始。

　　长期以来，导致“看病难、看病贵”存在的关键并不在于限价措施不到位，而在于公立医疗机构的生存模式缺陷。一直以来，国家财政对医疗体系的支持力度并不到位，多数公立医院所获得的财政拨款只能达到支出总额的5%-10%左右。而在医药一体化体制下，药品经营就成为医疗机构维系日常运转并获取盈利的最主要渠道。由此，医疗改革举措一旦触及药价这一敏感神经，医疗机构就会对降价药物采取“回避”战略，转而采用其它不受约束的高价药物。鉴于此，伴随着基本药物价格的强制实施，实际的市场结果可能有两个：其一是部分基本药物在临床使用上明显减少，而一些高价药则因医生“推荐”被大量使用；其二，如果行政部门严格要求基本药物使用比例，会导致多数医疗机构出现效益明显降低，最终伤害医护人员的工作积极性。无论出现哪种结果，都不利于对医疗体制改革成效的评价。

　　财政投入不足才是国内“看病难、看病贵”问题关键所在，也是改革攻坚的难点所在。只要“以药养医”模式存续，任何调控药价的改革都难免出现“隔靴搔痒”的问题。值得欣喜的是，相关部门能够正视这些问题的出现，在相关药价改革之后还有后续的改革措施陆续推进。根据相关报道，其余“非基层”部分的医药目录将结合公立医院改革试点情况，最快有望于今年11月初公布方案。这就意味着，下一步的改革将会真正切入到医药体制改革的核心所在，即公立医院的体制改革问题。

　　从拟议中的医疗体制改革方案看，目前所设想的财政投入规模依然不足。相关医改方案给出了3年投入8500亿元财政资金的目标。但这些资金将主要用于新农合与城镇居民医保，以及城乡医疗救助体系。扣除这些开支，能够用于覆盖药品销售收入的资金微乎其微。而2007年公立医院的药品收入就高达2023.47亿元，占公立医院总收入的41.28%，同样以三年的简单累计计算，就需要投入资金达6078亿元。由此可见，如何进一步加大财政对公立医药领域的投入，如何真正解决“以药养医”问题，还需要更具新意和力度的改革措施大力推进。其实，各地对于这一问题的积极尝试已经有所出现，比如广东省就将首先在深圳、湛江和韶关三地公立医院开展收取医师服务费的试点，在3-5年内逐步取消公立医院15%以下的药品加价，改为收取医师服务费。此举将首开“以技养医”的先河，堪为对“以药养医”模式的扬弃之举。然而截至目前，类似的举措还只是零散的区域尝试，并未成为整个医疗体制改革的侧重点所在，但显然其中的成功经验理应被公立医院改革方案所汲取。

　　基本药品价格确定标志着医药体制改革进入到攻坚阶段，全面改革医疗机构盈利模式才是决定医改成败的核心所在。如何能够让即将开始的公立医院改革取得成功，最终让医改真正惠及公众，让我们共同拭目以待。[社论]